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诊断与鉴别诊断


(2001-09-18 08:56:57)

一、确定有无高血压 测量血压应在安静情况下进行,一般取坐位,测右上肢血压,必要时应同时测量左上肢及下肢血压。应反复测量数次,直至血压测值相对稳定为准。舒张压应声音消失为准。若声音持续不消,可采用音值,并加以注明。有时检查者由于精神紧张或情绪激动,可能出现暂时性加压反应,血压升高应连续数日多次测血压,有两次以上血压升高,方可谓高血压。

二、鉴别高血压的原因 凡遇到高血压患者,应详细询问病史,全面系统检查,以排除症状性高血压。

(一)肾脏疾病 肾脏疾病引起的高血压,称肾性高血压。是症状性高血压中最常见的一种,其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄。

1.肾实质病变 肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、肾结石等造成肾损害,引起肾缺血,导致高血压。①急性肾炎多见于青少年,起病前有链球菌感染史、有水肿、血尿、蛋白尿。眼底检查可见视网膜动脉痉挛。②慢性肾炎与晚期高血压病合并肾功能损害者,有时不易鉴别,年龄较轻,有急性肾炎史或反复浮肿史, 蛋白尿出现在高血压之前,明显贫血,血浆蛋白降低,氮质血症,血压增高相对较轻等,多系慢性肾炎。③慢性肾盂肾炎,女性多见,有尿路感染史。尿中有蛋白、红细胞、脓细胞、尿细菌培养阳性,支持慢性肾盂肾炎。④多囊肾常有家族史,肾区扪及肿大肾脏,超声检查可明确诊断。

2.肾动脉狭窄 单侧或双侧,年轻人多由于大动脉炎引起的,50岁以上年长者,多系肾动脉粥样硬化,肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现:①病史较短,②突然发生明显的高血压,或原有高血压突然加重,③无高血压家族史,④降压药物疗效不佳,⑤上腹部或腰部脊肋区可闻及血管杂音,⑥腰部外伤史,进一步检查可做静脉肾盂造影,放射性核素肾图,肾静脉肾素活性测定,确诊依靠肾动脉造影。

(二)内分泌疾病

1.嗜铬细胞瘤 90%发生在肾上腺髓质,其余发生在交感神经节及体内其它部位的嗜铬组织。由于瘤细胞分泌儿茶酚胺,可引起血压高和代谢紊乱,表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。血压升高急剧、头痛剧烈、心悸、气促、多汗、面色苍白、心动过速、血糖升高、恶心、乏力,持续数分钟或数天,发作间歇,血压可正常。血压增高期测定尿中肾上腺素,去甲肾上腺素或其代谢产物3-甲基-4羟苦杏仁酸(VMA),如显著增高,提示嗜铬细胞瘤。血压增高期间可做酚妥拉明降压试验。用酚妥拉明5mg,葡萄糖液90ml稀释,收缩压下降超过4.66Kpa(35mmHg),舒张压下降超过3.33Kpa(25mmHg),且能维持3-5分钟者为阳性。正常人及高血压病患者,使用酚妥拉明后血压下降一般不超过4Kpa(30mmHg)。发作间歇,血压正常者,可做组织胺激发试验,用磷酸组织胺0.01-0.02mg静脉注射,如无反应,可增加剂量。注射后,每分钟测血压一次,连续15分钟。本病患者于注射后2分钟内血压即可升高。如收缩压上升大于原来水平8Kpa(60mmHg)以上,舒张压升高大于5.3Kpa(40mmHg),并持续5分钟以上者为阳性,提示有本病可能,也可做胰高血糖素试验,早晨禁食,静脉注射胰高血糖素1mg ,以后每分钟测血压一次,连续15分钟,判断标准与组织试验相同。本方法副作用少,假阳性少。静脉肾盂造影和腹膜后充气造影可显示肿瘤部位。B超检查或计算机断层扫描(CT)有确定诊断和肿瘤定位的价值。

2.原发性醛固酮增多症 本病多见于成年女性,有长期血压升高伴以顽固性低血钾。由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌醛固酮增多,而引起高血压,肾脏大量排钾而发生低血钾。神经肌肉功能障碍,阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性,肾浓缩功能障碍,出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。血钾≤33.24mmol/24h(12ug/24h),17羟类固醇正常,血浆肾素活性降低,安体舒通试验阳性,肾上腺扫描或CT检查,可发现肾上腺区占位性病变,给本病的诊断提供了客观证据。

3.皮质醇增多症 由于肾上腺皮质增生或肿瘤,分泌糖皮质激素过多,水钠潴留而致血压升高,向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高。有以下特殊表现,一般诊断不难,要确诊本病,尚需进一步证明皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律,即晨间分泌高于正常,晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小时尿中17羟类固醇及17酮类固醇增多,地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性,部分增生型病例的X线颅骨检查可见蝶胺扩大。也可用肾周围充气造影,以辅助诊断。

(三)妊娠毒血症 发生于妊娠后期3-4个月或分娩期及产后48小时内。以高血压,水肿和蛋白尿为特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就发现血压增高,则可能是高血压病或继发性高血压合并妊娠。多有高血压病史,尿蛋白较轻,可资鉴别。但高血压病患者,在妊娠过程中,常可有高血压和尿改变的恶化,也有统计表明高血压病患者合并妊娠时,大约30%,发生妊娠毒血症,诊断时可以考虑。

(四)血管病变 先天性主动脉缩窄,多见于青少年,男性多于女性。临床表现为上肢血压高,下肢血压降低,形成反常的上高下低现象。由于下肢血供不足,可有下肢乏力、肢冷。主动脉听诊区及肩胛间部可闻血管杂音,胸部X线片可显示肋骨因受肋间侧枝循环动脉侵蚀而造成的切迹。主动脉造影可明确诊断。多发性大动脉炎是主动脉及其分枝的非特异性炎症,可致病变血管管腔狭窄。若病变波及主动脉,也可出现上肢血压高而下肢低。若病变波及肾动脉,则致肾血管性高血压,狭窄血管的相应部位,可闻血管杂音,血管造影可明确诊断。

(五)颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者,均可引起高血压,由于有神经系统的表现,一般不难诊断。


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