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SARS的研究进展(之七)

应重视SARS与流感的鉴别诊断

SARS和流行性感冒(简称流感)均属于急性呼吸道传染病,其流行及稞表现有诸多相似之处,好发季节均为冬春季,两者的鉴别诊断关系到隔离和防护的级别,也为疫情预警提供重要的参考信息。

我国为流感的多发地,上个世纪4次世界大流行,其中3次起源于我国。流感也可造成人群的超额死亡,给社会交往和国民经济带来极大的损失。距离上次(1977-1978年)流感大流行已有20多年的间隔时间,从流行规律看大流行已有20多年的间隔时间 ,从流行规律看大流行的危险也时刻威胁着人类。流感所造成人群死亡不亚于SARS流行,所不同的是死亡人群通常为老年人、婴幼儿和患有严重基础疾病的患者。1997年香港禽流感(H5N1)的流行已给予我们一些重要的警示。

今年春夏之交的SARS流行给我们上了一堂防范呼吸道传染病大规模流行的课程。这么多年来一直在注意流感的流行,在喊“狼来了”,如果“狼”真的来了,并且SARS与流感“虎狼”同行或相伴,我们将面临着困难的选择。

应当承认,在SARS尚无特异性早期诊断试剂的情况下,SARS与流感的鉴别是非常困难的。两者共同之处有:①同属于发热性急性呼吸道传染病;②传染性强;③发热持续时间长;④均可发生肺炎改变;⑤外周血白细胞计数不增加或降低;⑥均缺乏早期诊断方法;⑦抗菌药物无明显效果。但SARS和流感在众多共同之处外,也有很多区别,如果临床医生能很好认识这些相对特征或细微区别,采取必要的措施,加强疫情和报告,对防止疫情的扩散有重要的意义。

两者在鉴别上,流行病学史是非常重要的。与SARS患者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一,或有明确传染他人的证据,而出现肺炎样改变,是SARS重要的诊断线索。而流感则表现为在流行季节,一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加,而仅表现为上感症状,很少出现肺炎样改变,以上情况出现,则提示流感的流行。

临床表现上,SARS高热持续时间更长,基本无上呼吸道卡他症状,呼吸道症状出现迟,常在病后2周出现,部分患者可发生呼吸困难和呼吸窘迫;而流感高热通常持续3-5天,可同时伴有卡他症状和呼吸道症状,由于肺较少受累,通常不出现呼吸困难或呼吸窘迫。

从受累器官看,SARS主要累及肺,具有嗜肺性,可产生严重的肺组织损害,表现为急性肺损伤(ALI)或呼吸窘迫综合征(ARDS);而流感通常仅局限于上呼吸道,很少累及肺。

实验室化验方面,两者虽都可表现为外周血白细胞不增加或降低,但SARS常伴有淋巴细胞计数减少;而流感则表现为淋巴细胞相对增加。并且SARS常伴有血小板计数下降,LDH和CPK增高。

在出现肺部病变后,胸部影像学方面也有明显的特征以资鉴别。SARS常为片状、斑片状、云絮状、网格状阴影,常为多叶或双侧变化,动态改变,病变进展快;而流感的肺部表现,在具有基础疾病患者主要表现为支气管肺炎样改变。

在治疗方面,SARS尚无特异性抗病毒药物治疗,目前主要以对症和支持治疗为主,糖皮质激素用于抑制过度免疫反应,改善全身炎症反应状态;而流感的治疗近年来则有较大进展,新一代抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦具有很高的抗流感病毒药性,并且广谱,对甲乙型流感均有效,并且早期使用可迅速抑制流感病毒的复制,于24-48小时内观察到症状的改善,缩短发热时间。利用这一点在发热性急性呼吸道传染病的鉴别上有重要价值。如果冬春季呼吸道传染病流行季节,在SARS与流感鉴别困难时,于发热早期应用抗流感病毒药物,如出现热退,并且在随后的观察中症状改善迅速,肺内未出现改变,则可临床诊断为流感。这种治疗性筛查,可以帮助在较短时间内排除“疑似病例”中的流感病例,缩短隔离期,减少发热病人的数量,减少不必要的隔离和心理负担。

疫苗的接种常为病毒性疾病的有效控制手段。实践证明,流感疫苗的接种对流感的控制起到了重要的作用。流感疫苗的接种对流感的控制起到了重要的作用。流感疫苗的接种可大大减少人群中流感的发病,也为今冬明克SARS和流感的鉴别减负。为此,北京市正在讨论出台关于流感疫苗接种的预案,为控制流感的流行,减少不必要的社会恐慌起到积极作用。中华医学会也非常重视两者的鉴别和医师的培训工作,并且把今年流感宣传周的主题定为“重视流感,科学认识发热性疾病的诊断”,以提高广大医师对急性发热性呼吸道传染病的诊断水平。


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