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传染性非典型肺炎的诊疗方案(之八)

(一)流行病学史

SARS是一种传染病,大部分患者可以追踪到流行学接触史,即有被传染和/或传染他人的可能性或证据。

若患者在近2周内有与SARS患者接触,尤其是密切接触(指与SARS患者共同生活,照顾SARS患者,或曾经接触SARS患者的排泌物,特别是气道分泌物)的历史;或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一;或患者有明确的传染他人,尤其是传染多人SARS的证据,可以认为该患者具有SARS的流行病学依据。

对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者,应警惕其患SARS的可能性。

患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据,而就诊以后进一步出现的为后向性的流行病学依据。当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时,必须动态追踪后向性的流行病学依据。

(二)临床表现

1.潜伏期

SARS的潜伏期通常限于2周之内,一般约2~10天。

2.临床症状

急性起病,自发病之日起,2~3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状。

(1)发热及相关症状

常以发热为首发和主要症状,体温一般高于38℃,常呈持续性高热,可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期,使用退热药可有效;进入进展期,通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

(2)呼吸系统症状

可有咳嗽,多为干咳、少痰,少部分患者出现咽痛。常无上呼吸道卡他症状。可有胸闷,严重者渐出现呼吸加速、气促,甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。

(3)其他方面症状

部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

3.体征

SARS患者的肺部体征常不明显,部分患者可闻少许湿罗音,或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

(三)一般实验室检查

1.外周血象

白细胞计数一般正常或降低;常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数<0.9×109/L,对诊断的提示意义较大;若淋巴细胞计数介于(0.9~1.2)×109/L,对诊断的提示仅为可疑];部分患者血小板减少。

2.T淋巴细胞亚群计数

常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低,二者比值正常或降低。

(四)胸部影像检查

病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影,少数为肺实变影。阴影常为多发或/和双侧改变,并于发病过程中呈进展趋势,部分病例进展迅速,短期内融合成大片状阴影。

当肺部病变处于早期阶段,阴影小或淡薄,或其位置与心影和/或大血管影重合时,X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性,尚需第1~2天动态复查。若有条件,可安排胸部CT检查,有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变。

必须定期进行胸部X线影像学复查,以观察肺部病变的动脉变化情况。

(五)特异性病原学检测

1.SARS-CoV血清特异性抗体检测

发病10天后采用IFA,在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体(若采用ELISA,则在发病21天后)。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高,具有病原学诊断意义。首份血清标本需尽早采集。

2.SARS-CoV RNA检测

准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RT-PCR方法,在排除污染及技术问题的情况下,从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA,尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性,对病原学诊断有重要支持意义。

3.其他早期诊断方法

免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测,以及基因芯片技术等检测方法,尚有待进一步研究。

[临床分期]

(一)早期

一般为病初的1-7天。起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状,部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状;但少有上呼吸道卡他症状,肺部体征多不明显,部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现,平均在4天时出现,95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。

(二)进展期

多发生在病程的8~14天,个别患者可更长。在此期,发热及感染中毒症状持续存在,肺部病变进行性加重,表现为胸闷、气促、呼吸困难,尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速,且常为多叶病变。少数患者(10%~15%)出现ARDS而危及生命。

(三)恢复期

进展期过后,体温逐渐下降,临床症状缓解,肺部病变开始吸收,多数患者经2周左右的恢复,可达到出院标准,肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降,但大多可在出院后2-3个月内逐渐恢复。


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