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传染性非典型肺炎的诊疗方案(十二)

[恢复期患者的追踪和处理]

就SARS患者个体而言,恢复期随诊可以了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况与严重程度,有助于制订针对性强的处理和干预措施,最大程度地减轻对患者生理和心理的不利影响。更为重要的是,开展SARS患者恢复期的随诊工作,有助于更加全面地认识SARS,其结果对于预测今后SARS的流行规模、制订合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要的意义。在前一段我国内地SARS的治疗过程中,普遍大量应用了多种药物,如糖皮质激素、抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等,因此,随诊过程中应注意区分某些异常是来自于SARS本身,还是来自于治疗药物。

(一)SARS恢复期患者主要生理功能障碍的追踪和处理

1.肺功能障碍

初步的随诊结果表明,相当数量的SARS患者在出院后仍遗留有胸闷、气短和活动后呼吸困难等症状,这在重症患者中尤为常见。复查X线胸片和HRCT可发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积缩小,血气分析可有PaO2下降,肺功能检查显示限制性通气功能障碍(包括肺总量和残气量)和弥散功能减退。通常以HRCT的改变最明显。值得注意的是,部分恢复期患者虽然有活动后呼吸困难,但X线胸片、HRCT和肺功能检查却无异常。病后体力下降及心理因素等综合因素可能与气促有关。因此,SARS患者尤其是重症患者,出院后除应定期复查X线胸片和HRCT外,还应定期复查PaO2和肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能)。

2.肝肾功能损害

部分SARS患者在出院后遗留有肝肾功能损害,但原因尚不清楚,不排除药物性损害的可能。其中,以肝功能异常较为常见,主要表现为丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的异常,大多程度较轻,无须处理,少数需要护肝治疗。随着出院时间的延长,一般均可恢复正常,很少遗留持久性肝功能损害。SARS患者出院后应定期复查肝肾功能,直至正常或明确有其他原因为止。

3.骨质疏松和股骨头缺血性坏死

骨质疏松和股骨头缺血性坏死在SARS患者恢复期并非罕见,尚未证实此种异常表现与SARS病变波及骨骼有关。主要发生于长期大剂量使用糖皮质激素的患者,防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征、控制糖皮质激素的剂量和疗程。对于长期大剂量使用糖皮质激素的患者,出院后应定期复查骨密度、髋关节X线片,特别是对有骨关节症状的患者,必要时还应进行股骨头MRI检查,以早期发现股骨头的缺血性病变。

(二)SARS恢复期患者的心理障碍及干预措施

1.心理障碍特征

根据现有的调查结果,相当一部分SARS患者在出院后仍然存在着心理障碍,值得关注。其心理障碍主要具有以下特征。

(1)行为层面

SARS患者康复后不敢像以前一样随便探亲访友,担心受到别人的拒绝;外出时不敢靠近人群,害怕可能再被传染上什么疾病;回家后过分注意清洁,仔细洗衣洗手,惟恐将外界的细菌、病毒带回家来;对自己的健康状况十分敏感,害怕SARS后遗症的出现。

(2)情绪层面

SARS患者因为还没有完全被周围的朋友和邻居所接纳而感到自卑、苦恼和难过;对曾经感染SARS的可怕经历不能忘却,时时浮现在脑海中的情景令他们痛苦不堪;对自身健康的过分第三使他们对外界一直保持较高的警惕,害怕再次发生类似的可怕经历,因而时常感到焦虑,也对自己目前生活中出现的许多不适应的行为感到苦恼。

(3)认知层面

部分患者认为患上SARS的原因是自己没有采取较好的防护措施,患病是对自己的一种惩罚;认为朋友和同事以前对自己那么好,可现在都不理不睬,周围的人也不接纳自己,社会变得不那么美好;认为SARS不会就这样消失了,随时还有可能再来,一定要采取更好的防护措施以避免它的发生;认为自己身上一定还有遗症,因此总是感到躯体不适等等。

(4)常见的心理疾病

SARS恢复期患者常见的心理疾病主要包括抑郁症、强迫症、焦虑症、恐怖症和创伤后应激障碍(PTSD)等。

产生以上这些心理障碍,既有因疾病本身造成的生理以致心理异常,也有因使用药物造成的不良反应。特别是大剂量、长疗程应用皮质激素,在停用药物后可产生一系列症状,如乏力,情绪低落等。

2.心理障碍的干预方案

(1)门诊随访

对于已出院的SARS患者,采用跟踪随访的方式让他们定期到心理门诊复查,填写症状自评量表(SCL-90)、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)等量表,动态了解其心理状况,同时采用面谈方式简要了解其是否需要心理帮助,对每一个随访个体建立一套相对完整的心理健康档案,对于需要帮助的个体预约到门诊进行咨询和治疗。

(2)门诊心理咨询与治疗

可采用个体咨询治疗与小组咨询治疗相结合的方式,有针对性地解决患者存在的心理问题,例如解释恢复期患者不具有传染性等。必要时可采用改善症状的药物以配合心理治疗。对于受一些因素影响不能来门诊进行咨询的患者,可以通过电话咨询的方式对他们进行个体心理咨询和治疗。

(3)集体心理教育

经过较多人次的门诊心理咨询与治疗后,根据SARS恢复期患者在不同时期存在的心理问题开设有针对性的集体心理健康教育,帮助他们了解自己并学会一定的自我调适方法。

附:SARS恢复期患者随诊建议

SARS患者出院后应在有条件的单位集中进行随诊。患者出出院2个月内每2周至少应随诊1次,出院2个月后可视个体情况适当延长随诊时间,必要时应坚持随诊至出院后1年。随诊项目应包括:①临床症状及体格检查;②一般项目:血常规、肝肾功能、心电图、动脉血气分析、T淋巴细胞亚群(有条件时)等,连续2次均正常的项目在下一次随诊时可不再复查;③肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能);④X线胸片和HRCT(必要时);⑤骨密度、髋关节X线片和股骨头MRI(必要时);⑥血清SARS-CoV特异性抗体IgG;⑦心理状态评价。


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